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Vantaggi e svantaggi del trattamento di combinazione con gli antipsicotici


Nella pratica clinica, l’uso di terapie di combinazione riflette l’esito spesso non soddisfacente di un trattamento monoterapico.

Antipsicotici nella mania

Ci sono buone evidenze che la maggior parte degli antipsicotici risultino efficaci nella mania acuta quando vengono aggiunti al Litio o al Valproato in pazienti che mostrano risposta nulla o parziale al trattamento in monoterapia con Litio o Valproato.

Nel trattamento a lungo termine del disturbo bipolare, in pazienti che rispondono bene all’aggiunta di Quetiapina ( Seroquel ) a Litio o Valproato, questa combinazione riduce il rischio di successiva recidiva di depressione, mania o stati misti rispetto alla monoterapia con Litio o Valproato.

Non sono disponibili dati sulla combinazione con altri antipsicotici.

Antipsicotici nella depressione maggiore

È stato dimostrato che alcuni antipsicotici atipici inducono remissione quando vengono aggiunti agli antidepressivi ( in genere SSRI, inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina; o SNRI, inibitori del riassorbimento della serotonina e della noradrenalina ) nei pazienti unipolari in un episodio di depressione maggiore che non risponde a trattamento con antidepressivi in monoterapia.

La refrattarietà viene definita come un periodo di almeno 6 settimane senza risposta adeguata al trattamento predefinito.

Non sono ancora disponibili dati a lungo termine a sostegno del mantenimento dell’efficacia.

Antipsicotici nella schizofrenia

Ci sono poche evidenze a dimostrazione dell’efficacia della combinazione di due o più antipsicotici nella schizofrenia.

Prima di prendere in considerazione un trattamento di combinazione, qualsiasi monoterapia dovrebbe essere somministrata alla dose massima tollerata, e dovrebbero essere utilizzati in monoterapia almeno due antipsicotici di diversa azione e tollerabilità.

L’aggiunta di un antagonista D2/3 ad alta potenza a un antagonista a bassa potenza come Clozapina ( Leponex ) o Quetiapina è la combinazione logica per trattare sintomi positivi, anche se sono necessarie ulteriori evidenze da studi clinici ben disegnati.

Altri meccanismi di azione diversi dal blocco di D2/3, e quindi altre combinazioni, potrebbero rivelarsi più efficaci per i sintomi negativi, cognitivi o affettivi.

Antipsicotici nel disturbo ossessivo-compulsivo

La monoterapia con SSRI produce generalmente un beneficio moderato nel disturbo ossessivo-compulsivo, e possono essere necessari anche 3 mesi prima di comprendere se il farmaco sia efficace.

L’aggiunta di antipsicotici potrebbe essere presa in considerazione nel disturbo ossessivo-compulsivo con tic e nel disturbo ossessivo-compulsivo refrattario.

Nel disturbo ossessivo-compulsivo con tratti psicotici il trattamento di elezione consiste in un dosaggio medio-alto di SSRI e, solo nei casi refrattari, dovrebbe essere preso in considerazione l’aggiunta di un antipsicotico.
La terapia di associazione con Aloperidolo ( Haldol ) o Risperidone ( Risperdal ) sembra essere efficace nei pazienti con tic ( riduzione dei sintomi superiore al 35% ).

Nel disturbo ossessivo-compulsivo refrattario, alcuni dati suggeriscono un ruolo specifico per l’Aloperidolo e per il Risperidone, mentre altri indicano un potenziale beneficio terapeutico con Olanzapina ( Zyprexa ) e Quetiapina.

Antipsicotici ed eventi avversi nella malattia mentale grave

I rischi cardiometabolici nei pazienti con malattia mentale grave, specialmente se trattati con farmaci antipsicotici, sono ben noti, e si sta iniziando a definire screening e schemi di prevenzione per migliorare lo stato di salute dei pazienti. ( Xagena2009 )

Goodwin G et al, Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19: 520-532


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