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Trattamento con stimolanti del disturbo da deficit di attenzione e iperattività e rischio di morte improvvisa nei bambini


Da più di 60 anni i farmaci stimolanti sono stati utilizzati per il trattamento dei bambini con anomalie nello sviluppo dell'attività motoria, impulsività e disattenzione.
L'efficacia degli stimolanti nel migliorare i sintomi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività ( ADHD ) è stata ripetutamente dimostrata da numerosi studi clinici controllati e da meta-analisi.
Dal 1980, l’uso degli stimolanti è aumentato e si stima che, nei soli Stati Uniti, circa 2,5 milioni di bambini ricevano attualmente questi farmaci. Inoltre, l'uso si è diffuso anche tra gli adulti, che rappresentano una quota crescente delle prescrizioni.

Fin dai primi anni '90, sono emerse preoccupazioni riguardo all’aumentato rischio di morte improvvisa inspiegabile in età infantile da parte dei farmaci stimolanti.
Nel 2006, l’FDA ( Food and Drug Administration ) ha richiesto che il foglietto illustrativo dei farmaci stimolanti contenesse l'avvertenza che i prodotti stimolanti, in genere, non devono essere usati in bambini o adolescenti con gravi anomalie strutturali cardiache, cardiomiopatia, gravi anomalie dei ritmo cardiaco, o altri gravi problemi cardiaci che potrebbero porre il paziente in una condizione di maggiore vulnerabilità agli effetti simpaticomimetici di un farmaco stimolante.

Le attuali istruzioni sull'etichetta sottolineano che i bambini, prima di iniziare il trattamento con stimolanti, dovrebbero sottoporsi ad un esame medico ed analizzata la storia personale e familiare degli eventi cardiaci.
Inoltre, quando attraverso la storia o l'esame medico, dovessero rilevarsi anomalie, le lineeguida raccomandano uno screening ECG pre-trattamento; alcuni Esperti propongono lo screening ECG pre-trattamento esteso a tutti i bambini.

Ricercatori della Columbia University a New York, hanno condotto il primo studio metodologicamente rigoroso per individuare un collegamento tra l'uso terapeutico di farmaci stimolanti e la morte improvvisa inspiegabile nei bambini, senza dimostrate anomalie cardiache.
Mediante uno studio retrospettivo caso-controllo, i Ricercatori hanno confrontato i bambini morti per morte improvvisa inspiegabile e i bambini morti, come passeggeri, in incidenti automobilistici.
L'informazione medica e terapeutica è stata raccolta dalla relazione autoptica, dai risultati tossicologici e direttamente dalle interviste ai genitori. Sono stati esclusi casi di anomalie cardiache identificate o storia familiare di morte improvvisa inspiegabile.
Dal campione finale di 564 casi, è emerso che 10 ( 1.8% ) casi di morte improvvisa inspiegabile erano stati trattati, al momento della loro morte, con uno stimolante, contro 2 ( 0.4% ) casi tra coloro che erano state vittime di incidente automobilistico.

Quali sono le implicazioni di questi risultati per ulteriori ricerche e per la pratica clinica ?

Gli studi che impiegano metodi retrospettivi caso-controllo sono particolarmente vulnerabili agli errori.
I Ricercatori al fine di ridurre le possibili fonti di bias, hanno utilizzato molteplici fonti di informazione per confermare l'uso di stimolanti e hanno condotto una serie di analisi di sensitività, i cui risultati non hanno modificato la conclusione principale.
Tuttavia, non è possibile escludere importanti fattori di confondimento. Ad esempio, i metodi non hanno permesso ai Ricercatori di conoscere se, indipendentemente dalla terapia stimolante, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività stesso abbia aumentato il rischio di morte improvvisa inspiegabile. Questa è una ipotesi plausibile data l'associazione tra ADHD e i comportamenti ad alto rischio, come ad esempio l'abuso di sostanze.
Sebbene l’abuso di sostanze fosse elemento di esclusione dallo studio, la sensibilità di queste procedure di screening non è perfetta e altri farmaci avrebbero potuto essere stati ingeriti o inalati. Inoltre, i genitori del 40% dei casi ammissibili non è stato trovato o non ha voluto fornire informazioni.

In mancanza di marcatori biologici diagnostici, la precisione di una diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività, si basa, attualmente, su un'attenta valutazione e sull'integrazione di dati provenienti da informatori multipli.
Tuttavia, studi epidemiologici suggeriscono che una percentuale considerevole di prescrizioni di stimolanti per i bambini non soddisfa i criteri per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Inoltre, ci sono prove di abuso per questi farmaci. Gli effetti cognitivi degli stimolanti, che migliorano la performance anche in individui non-ADHD, hanno aumentato la loro popolarità tra il pubblico e stimolato un ampio dibattito sul loro uso come facilitatori cognitivi.

Occorre sottolineare il fatto che gli stimolanti non sono innocui e che il loro uso terapeutico richiede un'attenta valutazione diagnostica, screening di sicurezza e costante monitoraggio.
Più ricerche sono necessarie per migliorare la sensibilità dei metodi di screening per le condizioni cardiache che aumentano il rischio di morte improvvisa inspiegabile.
L'ECG può rilevare i disturbi della conduzione cardiaca, come il prolungamento del tratto QT o la sindrome di Wolff-Parkinson-White ( WPW ), che aumentano il rischio di morte improvvisa inspiegabile, ma non sono identificabili nel post mortem.

Questi dati suggeriscono che il legame fra morte improvvisa inspiegabile e un farmaco comunemente usato per curare l'ADHD non può essere respinta perché l'attività simpaticomimetica degli stimolanti prevede plausibilità biologica per gli effetti cardiovascolari. ( Xagena2009 )

Vitiello B, Towbin K, Am J Psychiatry 2009; 166: 955-957


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